摘要

  在我國規(guī)范將清潔層流手術室分成四級, 在其中前三級規(guī)定在手術臺方集中化布局送風口,這么做是為了保護重要地區(qū), 合乎在我國早已所提出的部分凈化處理和主流區(qū)基礎理論。按主流區(qū)理論分析結果顯示, 那樣布局送風口, 將于一樣換風次數(shù)下使手術臺上區(qū)潔凈度等級提升一個等級, 使主流區(qū)病菌濃度及周邊區(qū)病菌濃度之坡降到0 .5 下列。

  1 維護重要地區(qū)和局部凈化處理

  在我國國家行業(yè)標準《醫(yī)院潔凈手術部建設標準》已經(jīng)從2000 年10 月1 日起實施?！稑藴省穼η鍧嵱玫胤殖? 級。目前對清潔層流手術室是按照手術臺上區(qū)及周邊區(qū)域病菌濃度和空氣潔凈度來等級分類的, 這在世界范圍內(nèi)還是第一次。《標準》第29 條的規(guī)定“ Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ級清潔層流手術室應使用部分集中化送風方法, 集中化安排的送風口總面積即手術治療區(qū)域尺寸應該和層流手術室級別相一致, Ⅰ 級后的不低于6 .2 m2(在其中頭頂部專用不低于1 .4 m2),Ⅱ級不低于4 .6 m2 , Ⅲ級不低于3 .6m2” 。

  那樣要求, 有別于比較熱門的工業(yè)潔凈室作法(如日本):全室單向流或是漩渦方法。那樣要求, 其指導方針是運用主流區(qū)基礎理論,維護重要地區(qū), 做到既提升清潔作用又更經(jīng)濟發(fā)展的效果。維護重點部位和局部凈化處理是參考德國的處理方式。德國去醫(yī)院層流手術室實施的并不是全室凈化處理和勻稱送風, 反而是緊緊圍繞將核心地區(qū)(手術臺上和器材桌)的落菌濃度保持在限制的范圍內(nèi)。緊緊圍繞給予一個工作區(qū)域符合要求的環(huán)境自然環(huán)境。

  德國醫(yī)院門診清潔層流手術室的這一技術路線和柏林工業(yè)大學艾斯東(Esdorn)專家教授1977 年所提出的清潔度Us 和相對性清潔度Ex 兩回事[1] (界定參照參考文獻[2] )緊密聯(lián)系。

  德國規(guī)范DIN 1946 第4 一部分“醫(yī)院門診通風空調(diào)工程”使用了以上定義, 并要求所說一般無菌檢測層流手術室容許Us =1 , 所說相對高度無菌檢測層流手術室容許Us =2/3 。

  清潔度理論的明確提出針對德國稱作無菌檢測層流手術室的清潔層流手術室以有別于那時候工業(yè)潔凈室一般作法的方式發(fā)展趨勢, 也起到了推動作用。其主要特點是:

  ①以病菌濃度做為辨別根據(jù), 適宜醫(yī)護人員習慣性。

  ② 提出了做到所說一般無菌檢測規(guī)定的前提條件———20h-1潔凈的空氣量換風次數(shù), 覺得這種換氣量就能滿足所說一般無菌檢測層流手術室的衛(wèi)生標準,換句話說, 清潔層流手術室務必送清潔風, 換氣量最少等同于20h-1 。

  ③提出了工作區(qū)域才是關鍵地區(qū)這個概念, 給出了將20h-1換氣量都集中在工作區(qū)域上邊送出認為,使手術治療區(qū)做到細菌濃度僅是房間內(nèi)均值濃度的一半, 即清潔度降至0 .5 。這便是集中化布局過濾裝置和基本分散化布局過濾器差別。

  ④并沒有局限在定義上, 而是將基本概念執(zhí)行裝置結合在一起, 研發(fā)了層流手術室送風裝修吊頂模塊, 并把該項開發(fā)設計成果轉(zhuǎn)讓給偉醫(yī)士(Weiss)企業(yè), 這就

  就是現(xiàn)在大家看到歐洲地區(qū)很多清潔層流手術室送風裝修吊頂模塊(包含德國T rox Technik , Nickel 和德國瑞士Luwa)的基型。

  可是, 清潔度定義主要表現(xiàn)的缺陷取決于:

  ① 沒給清潔層流手術室定好病菌濃度絕對數(shù)的要求, 這一點在DIN 1946 第4 一部分之中并沒有體現(xiàn)。盡管2400m3/h 基本上排風量都是經(jīng)過測量等給的, 但卻沒有得出這一排風量能夠做到細菌濃度規(guī)范, 都沒得出相關的標準(如總面積、總數(shù))。那樣相對量間的較為就沒什么意義, 可執(zhí)行性較弱, 并且看起來2 400m3/h(或20 h-1通氣)的認定有隨機性。

  ② 艾斯東環(huán)境污染度的概念, 實際上就是追尋一種最少排風量思路, 它的計劃方案只是針對所說一般無菌檢測的層流手術室, 這明顯還是有很大局限的, 并且同在國外的英國、德國瑞士等國家規(guī)范里的送風量就會比德國大很多。這一點也相關工作的許密特(Schmidt)教授指出, 覺得以上最少排風量構思并不是恰當, 增大的一些項目投資與其說所形成的防止感柒、確保手術順利的經(jīng)濟效益及降低可能會引起訴訟損失對比, 是非常細微的, 他則給出了所說相對高度無菌檢測層流手術室排風量務必超過7 500 m3/h 。

  ③ 無論是艾斯東教授得出來的Us =0 .5 得到的結果, 或是許密特專家教授由很多測量梳理出來的送風面積自然保護區(qū)總面積得到的結果(見參考文獻[2]表1), 都沒達到理論預測的程度, 并沒有提供一種基本上切實可行的基礎理論計算方式, 這就減少了實踐中可執(zhí)行性。

  實際上, 體現(xiàn)在清潔度基本概念DIN 1946 第4 一部分里的多個觀念, 對我們來說應該十分熟悉。

  德國1977 年明確提出的這一清潔度構思, 覺得清潔層流手術室無須進行全室凈化處理, 僅需部分減少病菌濃度及其有效控制重要地區(qū);并集中化應用20h-1 換氣量的清潔風于手術臺方送出去。這一思維的本質(zhì)就是“部分凈化處理”和“主流區(qū)”理論的融合。

  在我國1977 年7 月經(jīng)全國各地評定核查可以通過并且于1979 年首次出版《空氣潔凈技術措施》[3] 就第一次提出了“全方位凈化處理”和“部分凈化處理”這個概念:

  “但凡根據(jù)空氣過濾以及其它綜合性處置措施, 使室內(nèi)全部辦公區(qū)域變成潔凈的空氣自然環(huán)境, 這種行為稱全方位凈化處理” ?！胺矁H使室內(nèi)部分工作區(qū)域或特定部分室內(nèi)空間變成潔凈的空氣自然環(huán)境, 這種行為稱部分凈化處理” 。“在符合工藝標準的條件下應盡量使用部分凈化處理” 。不過這種部分凈化處理也幫我區(qū)產(chǎn)生凈化效果。

  2　主流區(qū)定義及不聯(lián)合分布濃度測算

  主流區(qū), 是1978 年我國第一次提出這個概念[ 4] :在亂流潔凈室內(nèi), 在送風口下邊一個范圍之內(nèi)為主流區(qū), 其潔凈度等級最大;在回風口周邊有一極小的回風口區(qū), 其潔凈度等級能夠高過還可以小于房間內(nèi)均值濃度, 那應該視不聯(lián)合分布指數(shù)Ψ超過或低于1 來定,但它相當于現(xiàn)代邏輯聯(lián)合分布時(Ψc =1)的室均值濃度;除此之外, 在送風口兩邊的其它地區(qū)是帶有渦旋的流場地區(qū), 習慣性通稱渦旋區(qū)(也不是說全部地區(qū)全是渦旋), 其潔凈度等級遠低于中心主流區(qū)。三區(qū)不聯(lián)合分布如圖1 。

  依據(jù)主流區(qū)定義, 針對尾端為高效送風口的凈化室內(nèi)空間,因為送風濃度很小,因此有:

  不分布均勻的室均值濃度

  主流區(qū)濃度Na=Ψa N , 渦旋區(qū)濃度Nb =Ψb N , 回風口區(qū)濃度Nc = Ψc N。

  式中　Ψ——不聯(lián)合分布指數(shù),；

  Ψa —— 主流區(qū)不聯(lián)合分布指數(shù),；

  Ψb —— 渦旋區(qū)不聯(lián)合分布指數(shù),；

  Ψc —— 回風口區(qū)不聯(lián)合分布指數(shù), Ψc =1 ;

  n —— 換風次數(shù);

  N —— 聯(lián)合分布的室均值濃度,,Ns —— 送風濃度;

  G —— 企業(yè)容量發(fā)塵量;

  β ——主流區(qū)發(fā)塵量占全室發(fā)塵量比例;

  ——主流區(qū)的引帶指數(shù);

  —— 渦旋區(qū)容量占全室容積比例。

  3　主流區(qū)清潔度

  Ψc =1 表明, 回風口區(qū)濃度便是聯(lián)合分布后的總均值濃度, 從前的基礎理論科研成果已強調(diào)應將工作區(qū)域放置主流區(qū)下, 為了能判斷集中化布局送風口從而使工作區(qū)域設置在主流區(qū)下與傳統(tǒng)的分散化布局相提并論優(yōu)異水平, 有以下幾點考慮到。

  ① 這一水平用主流區(qū)濃度與室均值濃度比例即Ψa/ Ψ來表現(xiàn), 由于室均值濃度中包括主流區(qū)濃度, 將從比率上很有可能體現(xiàn)出不來主流區(qū)的優(yōu)異。與此同時, 當使用集中化布局送風口主流區(qū)方案中, 對室均值濃度的認可易產(chǎn)生矛盾, 畢竟在流行區(qū)域內(nèi)的測量點應占是多少和分別加權系數(shù)相關, 不太好明確, 因此可執(zhí)行性較弱。

  ② 這一水平用主流區(qū)濃度與回風口濃度或聯(lián)合分布時室均值濃度比例即Ψa/ Ψc 表述, 也就是通過Ψa 表述, 雖然也有可執(zhí)行性, 即回風口區(qū)濃度(其實就是非常送風濃度)可測出, 但因為工作點不很有可能設置在回風口區(qū), 他們比例并不是深受關注的。上述情況德國的清潔度定義就是這樣一個比率, 它不會回應集中化布局送風口之后關注的一個問題, 即并沒有送風口附近區(qū)怎樣? 除此之外, 盡管回風口濃度能夠測, 但明顯不同部位的回風口其濃度存在一定不一樣,這個時候就需要全測才不會失幀很大。

  ③ 這一水平用主流區(qū)濃度與渦旋區(qū)即附近區(qū)濃度比例即Ψa/ Ψb 表述, 則能夠非常清楚地說明問題。前邊已曾經(jīng)說過, 渦旋區(qū)就是指主流區(qū)兩邊帶有渦旋區(qū)域流場區(qū), 它濃度就表明除開主流區(qū)和回風口之外的房間別的關鍵區(qū)域內(nèi)的濃度, 其實就是大多為主流區(qū)周邊城市的濃度。因此Ψa/ Ψb 能夠反映出工作中區(qū)域內(nèi)與非工作中區(qū)域內(nèi)的濃度區(qū)別。與此同時, 這倆區(qū)域濃度都能夠按區(qū)設點各自測量。總的來說, 即主流區(qū)針對附近區(qū)域清潔度, 稱之為主流區(qū)清潔度, 以Ψa/ Ψb 表明, 它顯著有別于德國的清潔度即Ψa/ Ψc 。

  4　等級分類測算

  ① 層流手術室的平面圖

  層流手術室內(nèi)平面圖按作用可以分為多個區(qū), 可以參考部隊相關規(guī)范[5] 的區(qū)劃, 如圖2 。

  圖2 中“1” 區(qū)是按照手術床長1 .8 m 、遇奇高病人時需開啟兩邊至2 .1 m 要考慮的。各個區(qū)間距基本上是0 .6m 。 ** .iwuchen.com

  ② 手術治療總數(shù)

  手術治療人數(shù)與層流手術室內(nèi)人員配備計劃方案相關, 手術過程中醫(yī)務人員聚集在手術臺上四周, 外科醫(yī)師靠手術臺上, 他們都是主治、第一小助手、第二小助手、護理人員(或器械護士), 頭頂部附近有麻醉醫(yī)生。與此同時, 醫(yī)療器械越智能化, 必須工作的人員越低,由于一臺儀器設備正常情況下要1 人照顧, 儀器設備智能化多用途后臺管理數(shù)降低, 輔助崗位可能就降低了。輔助崗位一般在8 ～ 12 人和人之間, 應用智能化設施后一般不超過10 人。如圖3～ 6[6] 。

  ③ 送風總面積

  即然送風集中在工作區(qū)域, 則送風面積大小至關重要。送風總面積很大則排風量規(guī)定很大或者在一定風速下風力過低, 工程造價高;過小則危害對于工作區(qū)域維護。

  如今分三種情況:最少、正中間和最高標準規(guī)定。

  最低水平就是將僅包含手術臺上的工作區(qū)域包籠在流行區(qū)域內(nèi), 正中間依據(jù)是包含手術臺上外場0 .6 m 的地區(qū), 最高規(guī)格可包含手術臺上側(cè)面外0.9 m 的地區(qū)。(在《標準》條款中具體數(shù)據(jù)略小, 因而數(shù)值更可確保完成。)

  在這兒應注意弱水射流氣旋的界限混摻合消弱狀況(參照參考文獻[7]圖14-3), 界限會有10.7°一個角的變小(包含10.7°角等在內(nèi)的地區(qū)仍屬主流區(qū))。依據(jù)手術無影燈類型, 室內(nèi)凈高為2 .9 ～ 3 m , 手術臺上高0 .8 m , 身體創(chuàng)口相對高度0 .3 m , 工作臺面高1 .1m , 則每側(cè)變小距離為[(2 .9 ～ 3)m -1.1 m] tan10 .7°=0 .34 ～ 0 .36 m 。

  ④ 發(fā)菌量發(fā)菌量并不是按工作人員密度計算的, 要立即算。房間內(nèi)表層發(fā)菌量都還沒立即數(shù)據(jù)信息, 可參照表層發(fā)塵量, 即設8 m2 路面所代表表層的發(fā)菌量, 等同于1 本人靜止不動后的發(fā)菌量。人靜止不動發(fā)菌量較大可用300 個/(人·min), 測量工作人員按2 名考慮到, 則總發(fā)菌量是( 2)×300 個/min 。

  ⑤ 指數(shù)

  按送風面密布比, 先后取0.4 , 1.3 , 0.26 ,0.2 ;β 按送風面密布比, 先后取0.7 , 0.65, 0.8 ,0.85 ;Vb/V按送風面密布比, 先后取0.45 , 0.65 ,0.32, 0.24 。

  數(shù)值列于表1。

  假如送風口密布比非常大, β 做到0.95 , 規(guī)范兩邊密布回風口, =0 .05 , 則a =0.095 , 算是出Ψa/ Ψb ≈0.048 , 則Ψb =1.98 , 得知附近區(qū)濃度大約為主流區(qū)的20 倍, 假如主流區(qū)歸屬于100 級范圍, 則附近區(qū)在1000 級范圍內(nèi)。

  5　結果

  因為手術治療區(qū)是層流手術室全民塵集中化地點, 按主流區(qū)基礎理論, 若將這一地區(qū)放置流行區(qū)域內(nèi), 則對提升主流區(qū)及全部的潔凈度等級大有益處, 測算結果顯示,將工業(yè)潔凈室勻稱布局送風口(1000級換風次數(shù)規(guī)范), 改成集中化布局送風口, 則可以在手術區(qū)做到100 級實際效果(不但潔凈度等級高, 并且氣流流型好), 而附近區(qū)乃為1000 級。以此類推重要地區(qū)都可提升一級[8] 。要說明的是, 為了能減少手術時長, 使用了自凈作用換風次數(shù)定義[9] , 以上層流手術室的1000 , 10000 , 100000 級換風次數(shù)比常規(guī)偏高,而對非層流手術室屋子則比常規(guī)要低。